• Normala fysiologiska värden efter ålder

   

  Ålder	AF/minut	HF/minut	SBP
  under 1 år	20-40	110-160	70-95
  1-2 år	20-35	100-155	85-100
  2-5 år	20-30	80-150	90-110
  5-12 år	15-25	70-130	90-110
  över 12 år	12-24	60-115	110-120

  Källa: Advanced Paediatric Life Support, Sixth Edition, 2016

• Normal tillväxt

   

  Ålder	Längd (cm)	Vikt (kg)
  Nyfödd	50	3,5
  3 månader	60	6
  1 år	75	10
  3 år	100	15
  7 år	120	25
  10 år	140	30

  Källa: Advanced Paediatric Life Support, Third Edition, 2001

Rekommendationer

• A. Fri luftväg med stabilisering av halsryggen

  Ofri luftväg är den vanligaste orsaken till hjärtstopp hos barn efter stort trauma och ska därför som vanligt åtgärdas först. Barn har stort bakhuvud och tenderar därför att flektera nacken i ryggläge med ofri luftväg som följd.

  Sträva efter neutral position för spädbarn och "sniffing position" för övriga. Utnyttja helst jaw-thrust, alternativt chin-lift (akta halsrygg och barnens känsliga munbotten).

  Tonsiller och tunga är i vissa åldrar relativt stora. Tänk på främmande kropp i svalget och på lösa tänder. Barn <2 mån andas enbart genom näsan och är känsliga för nasalt blod/sekret.

  Svalgtub av rätt storlek mäts från framtänder till käkvinkel. Sådan bör inte användas till vaken patient. Nästub av rätt längd mätes från nästipp till tragus men ska inte användas vid missstanke om skallskada.

  Barn har mindre FRC (den luftvolym som finns kvar i lungorna efter normal utandning) och syrgasreserv än vuxna. Koppla alltid syrgas med reservoar. Vid maskventilering – tänk på den höga andningsfrekvensen och den låga tidalvolymen.

  Indikation för intubation skiljer sig inte från vuxna och är indicerat till exempel vid kvarstående ofri luftväg, vid hotande ofri luftväg (blödning, inhalationsskada), vid medvetslöshet (aspirationsrisk eller önskan om kontrollerad hyperventilation) eller vid hypoventilation (fatigue eller smärta). Preoxygenera före intubation. Med tanke på mindre FRC och sämre tidsvinst av preoxygenering kan det vara befogat att fortsätta med maskventilation efter muskelrelaxantia inför intubation. 

  Använd kuffade trakealtuber med en dimension motsvarande barnets lillfinger eller formeln 4+ (år/4). Barns larynx ligger högre och mer framåtvinklat.

  Rakt blad kan användas om barnet är <1 år. Små barns trakea är kort med risk för bronkintubation och resulterande barotrauma och hypoventilation. Tublängd vid oral intubation kan beräknas som barnets längd i cm/10 +5 cm.

  Vid övre luftvägshinder/svår luftväg följs svår luftvägsalgoritm från SFAI.

  Om det inte går att ventilera på mask försök istället med larynxmask (stor som ytterörat). Larynxmasken kan sedan användas som guide för fiberendoskopi och ibland också för trakealtub.

  Koniotomi på barn under 12 år kan ge svårbehandlade strikturer vilket ska tas i beaktande. Barn under 8 år rekommenderas trakeotomi. Nålkoniotomi och jetventilation rekommenderas ej längre enligt SFAIs riktlinjer.

  Spänn inte fast barnet på spineboard/trauma-transfer om barnet kämpar emot, rörelsebegränsning medför då enbart ökad risk för spinal skada. För stabilisering kan kuddar eller filtar läggas längs barnets sidor. Observera att många barn med ryggmärgsskada inte har någon skelettskada.

  Vid kvarstående misstanke om ryggmärgsskada efter DT av kotpelaren kan MR utföras.

• B. Andning och ventilation

  Använd alltid syrgas med reservoar och pulsoximeter. Barn har en elastisk bröstkorg och kan på grund av detta deformeras kraftigt vid skadetillfället utan att revbensfrakturer uppstår. Barn har dessutom ett mer rörligt mediastinum och är mer benägna att få övertryckspneumothorax.

  Acidos hos barn är ofta respiratoriskt betingad. Vid mekanisk ventilering bör man beakta korrekt andningsfrekvens och sträva efter tidalvolymer om 6-8 ml/kg.

  Nåldekomprimering av övertryckspneumothorax görs mellan andra och tredje revbenet. Anläggande av thoraxdrän följer samma anatomiska principer som hos vuxna. Små barn kan svälja stora mängder luft och en avlastande v-sond kan gynna både andning och venös återfyllnad samt kan göra det lättare att tolka bukstatus.

• C. Cirkulation med blödningskontroll

  En liten blödningsmängd kan innebära en stor blodförlust hos ett litet barn. Normal blodvolym för ett barn beräknas vara 70-80 ml/kg.

  Barn har en stor förmåga att kompensera blödningen genom att via sympatikuspådrag öka hjärtfrekvensen och centralisera blodvolymen. På detta sätt kan de upprätthålla ett normalt systoliskt blodtryck trots stor blödning. Således är låg hjärtminutvolym och ett lågt blodtryck ett sent och allvarligt tecken på chock.

  Tidiga tecken på chock är takykardi, blekhet, dålig kapillär återfyllnad (> 2 sek efter 5 sek kompression centralt), tilltagande konfusion och försämrad diures (spädbarn < 2 ml/kg/h, barn < 1 ml/kg/h).

  Chock är hypovolemiskt orsakad tills motsatsen är bevisad. Sök efter yttre blödning eller dold blödning i torax, buk, bäcken/retroperitoneala rummet och långa rörben.Få kontroll på yttre blödning med tryckförband, tourniquet eller blodstillande förband. 

  Sträva efter två välfungerande venösa infarter. Om man inte lyckas etablera fri venväg på två försök bör man använda en intraosseös nål.

  Överväg att ge blod tidigt. Om Ringer-Acetat används bör man redan efter en bolusdos om 10-20 ml/kg utan fysiologiskt svar ge blod och följa transfusionsprotokollet för pediatrisk massiv blödning. Massivt transfusionsprotokoll siktar på att ett förhållande på 20:20:10 ml/kg mellan erytrocytkoncentrat, plasma respektive trombocytkoncentrat. Detta görs lämpligen genom att påbörja transfusion med omväxlande erytrocyter och plasma i dosen 10 ml/kg. 10 ml/kg trombocytkoncentrat ges när 20 ml/kg erytrocyter och 20 ml/kg plasma transfunderats. Blod och plasma bör ges via vätskevärmare.  Barnets svar på given vätska är informativt (förbättrades puls och kapillär återfyllnad?) eftersom takykardi i utgångsläget är svårbedömt (smärta, rädsla). 

  På små barn kan man med fördel använda trevägskran med svans och 10-20 ml-spruta för snabbare administration och maximal kontroll.

  Uttalad fibrinolys är en del av traumatisk blödning. Tranexamsyra 15 mg/kg (maxdos 1 g) bör ges omgående (om <3 timmar från traumat) följt av en infusion på 2 mg/kg/h under 8 timmar. Tillförsel av fibrinogen bör ske tidigt vid behov av massiv transfusion. 50 mg/kg (maxdos 4 g) fibrinogen ges som initial dos, vidare dosering styrs efter fibrinogenvärden eller TEG/ROTEM.

  Hypokalcemi ska undvikas och frekventa blodgaser för kontroll av kalciumnivåer behövs under pågående massiv transfusion. Calciumglukonat 0,23 mmol/ml i dos 0,5 ml/kg (upp till 20 ml/dos) kan ges när transfusion av 20 ml/kg blodprodukter har skett.

  Transfusion fortsätts tills blödningen är under kontroll och/eller stabilisering av cirkulationen uppnåtts.

  Undvik hypotermi eftersom sådan försämrar koagulationen. Glöm inte övertryckspneumothorax eller hjärttamponad som orsak till chock. Blödning från lever/mjälte/njurar kan nästan alltid behandlas konservativt.

  Senast efter transfusion av 20 ml/kg blodprodukter utan att cirkulatorisk stabilitet uppnåtts, bör kirurgisk/angiografisk intervention övervägas för att stoppa blödning.

  Nationella rekommendationer massivt transfusionsprotokoll vid pediatrisk traumatisk blödning (LÖF)

• D. Neurologi

  Barns huvud är förhållandevis större och tyngre. Detta gör att barn är mer benägna att drabbas av skallskador. Skalltrauma utgör 50 % av barntrauma.

  Bedöm pupillstatus samt AVPU (om barnet är Alert, reagerar på Voice /Pain, eller är Unresponsive), eller använd GCS. Det finns en anpassad GCS för barn < 4 år. Undvik hypoxi och hypotension. 

• E. Avklädning med temperaturkontroll

  Barn förlorar lätt värme. Täck med varma filtar och använd varma vätskor. Glöm inte log-roll och full exponering.

  Rektalpalpera om det finns indikation.

  Var restriktiv med KAD.

  Kateter

  • Nr 6 till barn under 1 år
  • Nr 8 till skolåldern
  • Nr 10 upp till 12 år
  • Nr 12 över 12 år

  V-sond

  • Nr 8 upp till förskoleålder
  • Nr 10 från förskoleålder
• Utredning och provtagning

  Blod- och urinanalyser ska endast ses som komplement till den kliniska bedömningen av svårt skadade barn. Provtagning sker enligt rutin. 

  Gällande provtagningsrutiner

• Smärtlindring för barn

  Ge adekvat analgetikum. Morfin är standardanalgetika i traumasammanhang. 0,1-0,2 mg/kg (<1 år 0,05 mg/kg) spädd till lämplig koncentration utifrån barnets ålder (t.ex. 0,1 mg/ml <1 år eller 1 mg/ml >1 år) och titreras intravenöst till smärtfrihet.

• Föräldrar på traumarummet

  Tänk på barnets rädsla i traumarummet, avdela någon person att särskilt ta ansvar för kontakten med barnet. Föräldrarnas närvaro måste bedömas från fall till fall men har sannolikt stor psykologisk betydelse för såväl barnet som föräldrarna.

• Fortsatt omhändertagande

  Efter det primära omhändertagandet kan det krävas allt mer komplex och intensiv utredning och behandling för adekvat resuscitering. Förloppet och vårdnivån skräddarsys efter patientens behov och inkluderar ofta en kombination av radiologisk utredning och observation.

  När patienten är stabil övergår teamet till en mer fokuserad undersökning för att identifiera även icke livshotande skador, vilket inkluderar komplettering av anamnes, noggrant status samt uppföljande undersökningar.

  Uppmärksamma särskilt fall där:

  • Anamnesen är otydlig, ändras eller inte stämmer överens med skadebilden.
  • Barnet saknar, alternativt har ett ofullständigt utvecklat språk (pga späd ålder eller funktionsnedsättning).
  • Barnet har kronisk sjukdom.

  Se länk till barnskyddsteamet i högerkolumnen på startsidan.

• Sekundärtransport

  Vid sekundärtransport till SUS av patient som är under 15 år och som utsatts för multitrauma de senaste 24 timmarna ska ett trauma nivå 1 alternativt trauma nivå 1 barn aktiveras på mottagande sjukhus.

  Mer information finns i kapitlet Sekundär- och ambulanstransporter

Lokala anvisningar

• Blekinge

  Vid Nivå 1-larm ska barnjour och barnsköterska kontaktas. LAS ringer barnjour som kontaktar barn-SSK. För övrigt handläggs barnet personalmässigt som vuxentrauma med barnläkare/ sjuksköterska som kunskapsstöd.

  Vid Nivå 2-larm samma handläggning som vid nivå 1.

• Helsingborg

  Barnet handläggs personalmässigt på samma sätt som vuxentrauma. Se larmkedjor.

• Kristianstad

  Barnet handläggs personalmässigt på samma sätt som vuxentrauma. Se larmkedjor. Alla barn handläggs på vuxenakuten.

• Kronoberg

  Barnet handläggs personalmässigt på samma sätt som vuxentrauma men i Växjö med hjälp av barnläkare och barnsjuksköterska som kunskapsstöd. Om barn omhändertas primärt i Ljungby bör man överväga överflyttning till Växjö.

  Se även avsnittet traumamottagande -larmkriterier och larmkedjor - lokala anvisningar - Kronoberg för information om handläggning.

• Lund

  Barnet handläggs personalmässigt på samma sätt som vuxentrauma men med hjälp av barnkirurg, barnanestesiolog och BIVA-sjuksköterska som kunskapsstöd. Se larmkedjor.

• Malmö

  Barnet handläggs personalmässigt på samma sätt som vuxentrauma. Se larmkedjor.

• Södra Halland

  Barnet handläggs personalmässigt på samma sätt som vuxentrauma (se larmkedjor) med tillägg av barnmedicinläkare och barnsjuksköterska som konsulter.